Covid19 – Eintrittskriterien/Triage/Ethik IPS

1) Ausgefülltes COVID19-Eintrittsblatt durch Notfallmediziner inklusive Therapielimitierung

Eintrittsblatt COVID-Patienten

Name Patient/Patientin
Geburtsdatum

Assessment Station Datum
Begleiterkrankungen o Niereninsuffizienz/Dialysepflichtig
o Diabetes
o Immunsuppression
o Aktives Tumorleiden
o Schwere Herzinsuffizienz
o Schwere Lungenerkrankung
o Sonstige Grunderkrankung mit stark eingeschränkter Lebenserwartung
o Schwere Demenz
o Sonstige:
Scoring durchgeführt? o Ja
IPS-Aufnahme indiziert
o Ja
o Nein
IPS-Kapazität frei o Ja
o Nein
PATIENTENWILLE
o Intensivstation
o Intubation
o CPR
o Patientenverfügung
o Gedanken zur eigenen Situation
o Ja ○ Nein
o Ja ○ Nein
o Ja ○ Nein
o Ja ○ Nein
Kontaktperson Angehörige

2) Kritische Vitalparameter und IPS qualifiziert anhand untenstehendenTabellen

Scoringsystem vor IPS-Eintritt

Punkte

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Alter < 65 >65
Atemfrequenz ≤ 8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
SpO2 ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
O2-Bedarf Ja Nein
Systolischer BD ≤ 90 91-100 101-110 111-219 ≥ 220
Herzfrequenz ≤ 40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
Bewusstsein Wach Unruhig
Lethargisch
Komatös
Verwirrt
Temperatur ≤ 35.0 35.1- 36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 ≥39.1

Warnsystem

Punkte Risikograd Warnlevel Monitoring Frequenz Klinische Massnahmen Lösung
0 Keines weiss 12 stdl Routinemonitoring Station
1-4 Niedrig Gelb 6 stdl Betreuung bedside durch Pflegepersonal Station
5-6 oder 3 in einem Parameter Mittel Orange 1-2 stdl Pflegepersonal benachrichtigt Stationsärzte zur Evaluation Therapieplan beibehalten oder anpassen, IPS-Team telefonisch über Patient informieren
≥ 7 Hoch Rot Kontinuierlich Pflegepersonal benachrichtigt Stationsärzte zur notfallmässigen Evaluation Info IPS-Team, Entscheid ob Verlegungskriterien erfüllt sind
≥ 7 hoch Dunkelrot Kontinuierlich Patienten sind sehr schwer erkrankt im Sinne eines MOF, viele Komorbiditätem
IPS-Indikation mit Expertengruppe (IPS/Medizin/Ethik) festlegen

Auszug aus den SAMW-Guidelines vom 20.3.2020

3) Triageentscheidungen (gemäss nationalen SAMW-Guidelines vom 20.3.20)
Phasen
- Bei der Patientenaufnahme: Umfang und Dauer der Therapie, Bestimmung des Patientenpfads
(z. B. Behandlung auf der Intensivstation, Intermediate Care, Palliative Care).
- Nach 2 bis 3 Tagen: Fortsetzung der Behandlung, Begrenzung der Intensität oder Dauer
der Behandlung, Therapiezieländerung und Palliative Care.

Verschärfung der Parameter
Wenn die Kapazitäten auf der Intensivstation und ausgelagerten Betten nicht mehr ausreichen,
um alle Patienten, die eine Intensivtherapie benötigen, zu behandeln, besteht die erste
Massnahme darin, den Parameter der kurzfristigen Prognose zu verschärfen. Ziel ist es
dann, den Nutzen für den einzelnen Patienten und das Patientenkollektv insgesamt zu
maximieren, das heisst so zu entscheiden, dass die grösstmögliche Anzahl von Leben gerettet
wird. Damit steht das Kriterium der guten kurzfristigen Prognose (noch) stärker im Vordergrund.
In der Situation eines Massenzustroms werden nur Patienten, die eine mechanische Beatmung
(oder eine andere spezifische Intensivtherapie, wie z. B. hämodynamische Unterstützung mit
Vasoaktiva oder eine kontinuierliche Nierenersatztherapie) benötigen, nach den unten definierten Kriterien auf die Intensivstation aufgenommen.
In dieser Situation ist eine Reanimation bei Kreislaufstillstand nicht zu empfehlen.
Je nach der Entwicklung der Überlastungssituation in den Versorgungsstrukturen und der
Grösse des Patientenzustroms lassen sich bei den Kriterien für die Triage-Entscheidung zwei
Stufen unterscheiden:

Stufe A: Betten für die Intensivpflege verfügbar, aber begrenzte Kapazitäten
->Aufnahme-Triage

Stufe B: Keine verfügbaren Intensivpflegebetten
-> Ressourcenmanagement durch Entscheidungen über Behandlungsabbruch

Auf Stufe B soll keine kardiopulmonale Reanimation von eingewiesenen Patienten mit
Kreislaufstillstand durchgeführt werden.

Initiale Triage: Kriterien für die Aufnahme auf Intensivstationen
Schritt 1 (bei COVID-19 Patienten gemäss Rubrik 2, siehe oben)
Verfügt der Patient über eines der folgenden Aufnahmekriterien?
- Notwendigkeit einer invasiven mechanischen Beatmung?
- Notwendigkeit hämodynamischer Unterstützung mit Vasoaktiva
(NA-Äquivalentdosis >0,1 μg/kg/min)?
Ist ein Aufnahmekriterium vorhanden ->Schritt 2

Schritt 2
Erfüllt der Patient eines der nachfolgenden Nicht-Aufnahmekriterien?
Stufe A (vgl. Box oben)
- Patientenwillen (Patientenverfügung etc.)
- Unbeobachteter Kreislaufstillstand, wiederkehrender Kreislaufstillstand, Kreislaufstillstand
ohne ROS
- Metastasierende onkologische Krankheit
- Neurodegenerative Erkrankung im Endstadium
- Schwere und irreversible zentral-neurologische Beeinträchtigung
- Chronische Krankheit (z.B. Stadium NYHA IV Herzinsuffizienz, GOLD D Stufe COPD, Zirrhose nach Child-Pugh > 8)
- schwere Demenz
- Schwere Kreislaufinsuffizienz, die trotz Erhöhung der Vasoaktiva therapieresistent ist
(Hypotonie und/oder anhaltende Organminderperfusion).
- Geschätzte Überlebensdauer < 12 Monate

Stufe B (vgl. Box oben)
Hier werden folgenden zusätzlichen Kriterien angewendet:
- Schweres Trauma
- Ausgedehnte Verbrennungen (> 40% BSA) mit Inhalation
- Schwere zerebrale Defizite nach Stroke
- Chronische Krankheit (Stadium NYHA III oder IV Herzinsuffizienz, GOLD D-Stadium COPD oder FEV1 < 25% oder PHT oder Sauerstoffbehandlung zu Hause, Zirrhose mit behandlungsrefraktärem Aszites oder Enzephalopathie > Stadium I, Chronisches Nierenversagen Stadium V, Mittelschwere nachgewiesene Demenz)
- Alter > 85 Jahre alt
- Alter > 75 Jahre und mindestens ein Kriterium: Zirrhose, Stadium III Nierenversagen KDIGO, Stadium der Herzinsuffizienz NYHA > 1)
- Geschätzte Überlebensdauer < 24 Monate
Wenn eines der Kriterien für die Nichtaufnahme vorliegt, wird der Patient nicht auf die
Intensivstation eingewiesen.

4)Triage während des Intensivpflegeaufenthalts
Jeder IPS-Aufenthalt ist als IPS-Trial anzusehen und bedarf der regelmässigen Evaluation und Therapieanpassung oder des Therapieabbruchs. Nachfolgende Kriterien sind relevant für die Fortsetzung der Behandlung auf der Intensivstation.
Die Beurteilung von Patienten auf der Intensivstation muss regelmässig und interprofessionell vorgenommen werden. Am KSBL wird in Phase B diese Aufgabe min. alle 48 Stunden durch eine interprofessionelle Ethikgruppe durchgeführt (siehe unten).
Verbessert sich der Gesundheitszustand nicht oder tritt eine Verschlechterung ein, muss entschieden werden, ob die Behandlung fortgesetzt oder eine Therapiezieländerung erfolgt und der Patient palliativ betreut wird. Dies gilt auch für alle anderen Patienten (Non-Covid-19-Patienten), die bei voll ausgeschöpften Ressourcen auf der Intensivstation liegen. Die nachfolgenden Kriterien werden umso restriktiver angewendet, je knapper die Ressourcen sind.

Schritt 1
Vorhandensein eines Kriteriums für die Entlassung aus der Intensivstation:
- Patient extubiert oder unter Spontanatmung (oder teilweiser Beatmungsunterstützung)
durch Tracheotomie -> Patient verlässt die Intensivstation

Schritt 2
Vorhandensein der beiden nachfolgenden Kriterien
- Stabilisierung oder Verbesserung der Oxygenation und Ventilation
- Stabilisierung oder Verbesserung der Haemodynamik
Beide Kriterien sind notwendig, um die Intensivtherapie fortzusetzen.

Schritt 3
Vorhandensein eines der nachfolgenden Kriterien für die Aussichtslosigkeit einer
Intensivbehandlung:

Stufe A (vgl. Box oben)
- Auftreten eines Kreislaufstillstands während des Aufenthalts, es sei denn, die Reanimation
durch Defibrillation ist erfolgreich;
Auftreten eines zusätzlichen signifikanten Organversagens, das bei der Aufnahme nicht
vorhanden war.

Stufe B (vgl. Box oben)
- Keine Verbesserung der respiratorischen oder hämodynamischen Bedingungen
- Auftreten eines Herzstillstands während des Aufenthalts
- Zusätzlich zur Lunge, Versagen von zwei weiteren Organen
- Fortgeschrittenes Multiorganversagen (z. B. signifikante Erhöhung des SOFA-Scores [> 2 pts])
innerhalb von 24 Stunden

Das Vorhandensein eines Kriteriums hat zur Folge, dass ein Fortführen der
intensivmedizinischen Therapie nicht mehr angezeigt ist und der Patient palliativ betreut wird.

5) Interprofessionelle Ethikgruppe:
Bei Unsicherheiten und Schwierigkeiten, die Entscheidung zum Therapieabbruch oder für ein IPS-Nein zu treffen, soll das Ethikteam KSBL kontaktiert werden.